PERMISO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL
A UN FAMILIAR, AMIGO O REPRESENTANTE LEGAL
AVISO IMPORTANTE: La ley prohíbe la divulgación de información médica confidencial sin el consentimiento voluntario y por escrito del paciente que suscribe.
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Iniciales
I AUTORIZAR Clínica Oftalmológica del Centro Médico para hablar sobre mis citas, mi estado de salud (incluidos los resultados), la impresión y entrega de listas de medicamentos, y para dejar mensajes telefónicos en mi número de teléfono (celular, casa), buzón de voz o con cualquiera de las siguientes personas.
(Enumere a continuación las personas que autorizó).
Iniciales
I NO QUIERO cualquier información proporcionada a alguien que no sea yo, o quiero revocar el permiso.
(Enumere a continuación las personas que desea revocar)
Nombre
Relación
Nombre
Relación
Nombre
Relación
Esta autorización puede ser revocada o actualizada en cualquier momento por el paciente por escrito o actualizando y firmando este formulario.
Entiendo esta autorización. También entiendo que la información utilizada o divulgada conforme a esta autorización puede ser objeto de una nueva divulgación por parte del destinatario y dejar de estar protegida por la ley federal. Adjunte una identificación con fotografía y la firma del paciente o de su representante legal si no se verificó la identidad con el personal en el momento de la firma.
Firma del paciente
Fecha
Firma del Representante Legal del Paciente
Fecha
Nombre impreso del representante legal del paciente
